是 否

如否，請詳細說明：______________________________

十一、本人不是被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施，且仍處于禁入期的人員；

是 否

如否，請詳細說明：______________________________

十二、本人未被證券交易所公開認定不適合擔任上市公司董事、監(jiān)事和高級管理人員；

是 否

如否，請詳細說明：______________________________

十三、本人最近三年內(nèi)未受到中國證監(jiān)會處罰；

是 否

如否，請詳細說明：______________________________

十四、本人最近三年內(nèi)未受到證券交易所公開譴責或三次以上通報批評；

是 否

如否，請詳細說明：______________________________

十五、最近一年內(nèi)，本人、本人任職及曾任職的單位不存在其他任何影響本人獨立性的情形。

是 否

如否，請詳細說明：______________________________

十六、本人擔任獨立董事不違反《公務(wù)員法》相關(guān)規(guī)定。

是 否

如否，請詳細說明：_________

十七、本人不是黨的機關(guān)、人大機關(guān)、政府機關(guān)、政協(xié)機關(guān)、審判機關(guān)、檢察機關(guān)等其他列入依照、參照公務(wù)員制度管理的機關(guān)、單位的現(xiàn)職中央管理干部。

是 否

如否，請詳細說明：_________

十八、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司任職的中央管理干部。

是 否

如否，請詳細說明：_________

十九、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬任獨立董事職務(wù)未按規(guī)定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀委、中央組織部同意的中央管理干部。

是 否

如否，請詳細說明：_________

二十、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年后，且擬任獨立董事職務(wù)尚未按規(guī)定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。

是 否

如否，請詳細說明：_________

二十一、本人此次擬任獨立董事，不屬于中央管理干部在離職和退（離）休后三年內(nèi)在原任職務(wù)管理地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)外商持股占25%以上的上市公司任職的情形。

是 否

如否，請詳細說明：_________

二十二、本人任職不會違反中央紀委、教育部、監(jiān)察部《關(guān)于加強高等學(xué)校反腐倡廉建設(shè)的意見》中關(guān)于高校領(lǐng)導(dǎo)班子成員兼任職務(wù)的規(guī)定。

是 否