深圳重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn) 如何理賠
深圳(www.hnyueyi.com.cn)市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)）將從12月起實(shí)現(xiàn)待遇賠付。
重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)保障待遇
參加重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人按照《深圳(www.hnyueyi.com.cn)市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》等有關(guān)規(guī)定享受以下兩項(xiàng)待遇：
待遇一：在同一社會醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《深圳(www.hnyueyi.com.cn)市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分(不含按《深圳(www.hnyueyi.com.cn)市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第六十六、六十七、一百零四條規(guī)定而相應(yīng)增加的個(gè)人自付部分)累計(jì)超過1萬元的，超出部分由承辦機(jī)構(gòu)平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司深圳(www.hnyueyi.com.cn)分公司(以下簡稱平安保險(xiǎn))支付70%，不設(shè)最高支付金額。
舉例：某參保人因患肝癌在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳(www.hnyueyi.com.cn)市定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用48萬元及經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在廣州某醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用12萬元，合計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用60萬元，其中社會醫(yī)療保險(xiǎn)予以報(bào)銷支付50萬元，需由個(gè)人現(xiàn)金支付的10萬元扣除社會醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外費(fèi)用2萬元后，剩余8萬元扣減1萬元起付線后由平安保險(xiǎn)支付70%，即4.9萬元。
待遇二：在同一社會醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人因患重特大疾病在深圳(www.hnyueyi.com.cn)市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購買《深圳(www.hnyueyi.com.cn)市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)內(nèi)藥品的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)支付70%，支付金額最高不超過15 萬元。
待遇一理賠指引
(一)刷卡即時(shí)結(jié)算賠付。自2015年12月1日起，參保人在深圳(www.hnyueyi.com.cn)市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可刷社?？?/a>即時(shí)結(jié)算賠付，應(yīng)由重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，由平安保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個(gè)人支付的費(fèi)用。
流程圖：
(二)現(xiàn)金賠付
1、參保人在2015年7月1日至2015年11月30日期間所有住院費(fèi)用均已完成基本醫(yī)保報(bào)銷并且達(dá)到待遇一理賠條件的，平安保險(xiǎn)將電話告知理賠事宜，參保人可通過下列兩種方式申請現(xiàn)金賠付：
(1)在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口辦理，提交下列材料原件：
①參保人本人身份證、社?？?/a>、銀行卡或存折;
?、谖闯赡陞⒈Ｈ?，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證，賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的，請同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
(2)將前述窗口辦理所需提交資料的電子照片發(fā)送到平安保險(xiǎn)重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠電子郵箱pub_paylxszfybx@pingan.com.cn進(jìn)行辦理。
流程圖：
2、自2015年7月1日起未經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷的住院費(fèi)用如轉(zhuǎn)診市外住院醫(yī)療費(fèi)用、常住異地住院醫(yī)療費(fèi)用等，請參保人先前往社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)完成基本醫(yī)?，F(xiàn)金報(bào)銷，報(bào)銷單據(jù)顯示達(dá)到待遇一理賠條件的，即可在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交下列材料原件，同步完成理賠申辦手續(xù)：
①參保人本人身份證、社?？āy行卡或存折;
?、谖闯赡陞⒈Ｈ?，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證，賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護(hù)人銀行賬戶的，請同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人銀行卡或存折、關(guān)系證明(未成年參保人出生證或戶口本)。
流程圖：
三、待遇二理賠指引
(一)辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記(獲取待遇二賠付的前提條件)
1、填寫《深圳(www.hnyueyi.com.cn)市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用申請表》(以下簡稱《申請表》)：參保人需由指定專科醫(yī)師判斷病情是否符合所申請藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫《申請表》。
2、在社保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)合署辦公的平安保險(xiǎn)窗口提交下列材料原件：
(1)參保人本人身份證和社?？?
(2)未成年參保人需提供監(jiān)護(hù)人身份證;
(3)《申請表》;
(4)門診病歷資料或出院小結(jié);
(5)登記的藥品如涉及惡性腫瘤晚期、腫瘤轉(zhuǎn)移、基因突變、基因過度表達(dá)等支付限制范圍條件的，須有相應(yīng)檢查報(bào)告(如：影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告、內(nèi)分泌ER報(bào)告、基因檢測報(bào)告、免疫固定電泳及骨髓漿細(xì)胞檢查報(bào)告等)。
3、受理后三個(gè)工作日內(nèi)，平安保險(xiǎn)服務(wù)人員電話通知參保人審核結(jié)果。
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