最新企業(yè)工傷申請表下載
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最新企業(yè)工傷申請表下載
信息首發(fā)：最新企業(yè)工傷申請表下載
本文提供最新的企業(yè)工傷申請表，這在發(fā)生工傷情況下使用，歡迎大家查閱！
企業(yè)工傷申請表
| 傷（亡）者姓名 | 性別 | 出生年月日 |
| 身份證號碼 | 個人參保 | |
| 電腦號 | ||
| 工作單位 | 單位參保 | |
| 編 號 | ||
| 聯(lián)系電話 | 單位經辦人 | |
| 職業(yè)、工種 | 入單位時間 | 發(fā)生事故 |
| 或工作崗位 | 地 點 | |
| 發(fā)生事故 | 首次診斷 | 傷害部位或疾病名稱 |
| 時 間 | 時 間 | |
| 接觸職業(yè)病 | 接觸職業(yè)病危害崗位 | 職業(yè)病名稱 |
| 危害時間 | ||
| 事故類別 | 單位地址 | |
| 受傷害經過簡述（可附頁）： | ||
| 單位注冊安全主任簽名： | ||
| 年 月 日 | ||
| 受傷害職工或親屬意見： | ||
| 簽字（壓指模）： | ||
| 年 月 日 | ||
| 用人單位意見： | ||
| 法定代表人簽字： | ||
| （印章） | ||
| 年 月 日 | ||
| 勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料情況和受理意見： | ||
| 簽字： | ||
| （印章） | ||
| 年 月 日 | ||
| 領導意見： | ||
| 簽字： | ||
| （印章） | ||
| 年 月 日 | ||
| 備注： |
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