關(guān)系到600多萬(wàn)醫(yī)保參保人的社區(qū)門(mén)診醫(yī)保制度將有新變動(dòng)。原先東莞參保人在一個(gè)鎮(zhèn)里，只能選擇一個(gè)定點(diǎn)門(mén)診就醫(yī)才能獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。南都記者獲悉，為了提高社區(qū)門(mén)診的利用率，以及方便市民就近就醫(yī)，今后這一規(guī)定將有望放寬，社保政策將允許參保人選擇多個(gè)定點(diǎn)門(mén)診，甚至跨鎮(zhèn)就醫(yī)。同時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例將降低5%-10%，參保人需要自己支付的就醫(yī)費(fèi)用也將相應(yīng)增加。目前，這一政策還處在草擬階段，預(yù)計(jì)將在3月內(nèi)報(bào)請(qǐng)市政府審批，相關(guān)政策文件的出臺(tái)預(yù)計(jì)將在上半年完成。之后將在個(gè)別鎮(zhèn)街展開(kāi)試點(diǎn)，再向全市推廣實(shí)行。

鎮(zhèn)內(nèi) 多點(diǎn)就醫(yī) 報(bào)銷(xiāo)比例將降低

在 市社保局務(wù)工作會(huì)議開(kāi)放日 活動(dòng)，記者了解到，目前東莞實(shí)行社區(qū)首診制度，即就醫(yī)時(shí)必須先在定點(diǎn)社區(qū)門(mén)診進(jìn)行診治，如果病情需要轉(zhuǎn)送大醫(yī)院就診，也需要通過(guò)社區(qū)門(mén)診開(kāi)出轉(zhuǎn)診單，才能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，否則只能自費(fèi)就醫(yī)。這一點(diǎn)備受參保人詬病。一些社區(qū)門(mén)診轉(zhuǎn)診率過(guò)高，被指為大醫(yī)院 搶業(yè)務(wù) 。

而在鎮(zhèn)街內(nèi)或者是全市范圍內(nèi)實(shí)行自由就醫(yī)，享受醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)是很多參保人殷切期盼的，這也是今年?yáng)|莞兩會(huì)時(shí)政協(xié)委員和人大代表反映的熱點(diǎn)問(wèn)題。針對(duì)這一情況，東莞市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)袁鷹在會(huì)議上說(shuō)， 今后參保人可在鎮(zhèn)街內(nèi)選取多個(gè)社保定點(diǎn)門(mén)診 ，有望實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)自由就醫(yī)。

但是，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例也將有所下滑。據(jù)悉，今后的醫(yī)保政策擬將調(diào)整為 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，支付比例由70%下調(diào)為65%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，支付比例為60%；符合規(guī)定的急診，以及在本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診搶救的支付比例為65%，其他符合規(guī)定的門(mén)診搶救支付比例為60%。 這就意味著市民如果選擇了 多點(diǎn)就醫(yī) ，那么看病時(shí)自己要掏更多的錢(qián)。

監(jiān)管及費(fèi)用審核難度加大

市社保局也表示，由于定點(diǎn)門(mén)診的選擇面增多，對(duì)社區(qū)門(mén)診醫(yī)療保障的管理難度也將加大， 社區(qū)衛(wèi)生站原先只面對(duì)本轄區(qū)的群眾，建立健康檔案，進(jìn)行疾病跟蹤管理，開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)。如今他們要向更廣泛的全鎮(zhèn)參保人服務(wù)，除了不利于展開(kāi)有針對(duì)性、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)外，站點(diǎn)之間的人力、物力等資源分配和調(diào)控的難度也將增加 。此外，社保部門(mén)對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生站點(diǎn)執(zhí)行社保政策的監(jiān)督管理和費(fèi)用審核的難度也會(huì)提升。

同時(shí)，市社保局也擔(dān)心，這一政策的調(diào)整會(huì)帶來(lái)新的 看病難 問(wèn)題。自由選擇意味著優(yōu)勝劣汰，參保人必然會(huì)聚集到少數(shù)條件較好，或有名醫(yī)坐鎮(zhèn)的站點(diǎn)，一旦超過(guò)該站點(diǎn)的服務(wù)能力，市民看病將要長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等候，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量也無(wú)法保證，造成新的 看病難 。

另一方面，地理位置偏遠(yuǎn)，或者技術(shù)水平低下的站點(diǎn)長(zhǎng)期 門(mén)庭冷落，形同虛設(shè) ，也得不到發(fā)展壯大，造成資源浪費(fèi)，長(zhǎng)此以往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將無(wú)法均衡發(fā)展，最終損害的還是參保人的利益。

鼓勵(lì)單點(diǎn)就診 報(bào)銷(xiāo)比例上升5%

鑒于以上原因，袁鷹表示，社保部門(mén)首先還是鼓勵(lì)參保人優(yōu)先選擇社區(qū)首診，并在政策上對(duì)這一選擇有所傾斜，報(bào)銷(xiāo)比例將上升5個(gè)點(diǎn)。據(jù)悉，參保人不選擇鎮(zhèn)內(nèi) 多點(diǎn)就醫(yī) 的，仍按原 社區(qū)首診 方式選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為其門(mén)診首診點(diǎn)，在指定門(mén)診就醫(yī)時(shí)，支付比例從原來(lái)70%提高到75%。

病情需要轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，符合規(guī)定的急診以及在本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診搶救的支付比例也將從70%提高為75%，其他符合規(guī)定的門(mén)診搶救支付比例不變，依舊為60%。

跨鎮(zhèn)選點(diǎn)就醫(yī)需每年確認(rèn)

據(jù)悉，目前跨鎮(zhèn)街就醫(yī)是不能享受報(bào)銷(xiāo)的，但是由于東莞很多市民居住地和工作地不在同一個(gè)鎮(zhèn)街，跨鎮(zhèn)街選點(diǎn)就醫(yī)問(wèn)題備受關(guān)注。袁鷹表示，接下來(lái)將對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行適度調(diào)整。 參保人因工作地與居住地不在同一鎮(zhèn)街的，在堅(jiān)持 社區(qū)首診的基礎(chǔ)上，可在另一鎮(zhèn)街，工作地或居住地所在鎮(zhèn)街，選擇一個(gè)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其跨鎮(zhèn)門(mén)診轉(zhuǎn)診就醫(yī)點(diǎn)。

在原 社區(qū)首診 就醫(yī)點(diǎn)鎮(zhèn)街就診的，按上文提到的規(guī)定就醫(yī)結(jié)算；在選定跨鎮(zhèn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按上述相當(dāng)于鎮(zhèn)內(nèi) 多點(diǎn)就醫(yī) 的相應(yīng)規(guī)定比例結(jié)算。袁鷹提醒，跨鎮(zhèn)選點(diǎn)就醫(yī)須由參保人一年選擇確認(rèn)一次，選點(diǎn)后逾期不重新確認(rèn)的，視同選擇定點(diǎn)首診。

市民吐槽

定點(diǎn)門(mén)診在哪兒，70%的人都不知道

有些社區(qū)定點(diǎn)門(mén)診選點(diǎn)太偏僻， 70%的人都不知道在哪兒 ，也引發(fā)了市民代表和社保部門(mén)的熱議。

住在宏遠(yuǎn)社區(qū)的王小姐說(shuō)， 附近幾乎沒(méi)有定點(diǎn)社區(qū)門(mén)診，有些地方門(mén)診比醫(yī)院還偏僻，孩子有個(gè)發(fā)燒過(guò)敏的，我們一般都直接去大醫(yī)院看病的，每次看病都要一兩百塊錢(qián)，只能自己出錢(qián)。 也有不少市民反映，即使有定點(diǎn)門(mén)診，也只能在所在社區(qū)的一家門(mén)診看病，才能享受報(bào)銷(xiāo)。一位參保單位代表藍(lán)景新表示， 有的社區(qū)門(mén)診太偏了，我們都找不到。除了工廠附近外，小區(qū)附近也要有。有些時(shí)候不是我們不想去社區(qū)看病，但是你去問(wèn)定點(diǎn)門(mén)診在哪兒，70%的人都不知道。即使知道也沒(méi)有直達(dá)的公車(chē)，所以只好去大醫(yī)院看病。社區(qū)門(mén)診要盡量開(kāi)在大家都方便的地方，這個(gè)比較重要。

社保局回應(yīng)

有的社區(qū)衛(wèi)生中心，我都找不到在哪

這一點(diǎn)也得到了在場(chǎng)的市社保局領(lǐng)導(dǎo)們的認(rèn)同。市社保局副局長(zhǎng)張亞林表示， 當(dāng)?shù)卣欢ㄒ聸Q心，應(yīng)該把社區(qū)社保的這個(gè)點(diǎn)設(shè)在最方便群眾的地方上。有的中心我都找不到在哪里，有時(shí)候不是說(shuō)他一定要去大醫(yī)院，沒(méi)辦法，而是只知道這個(gè)大醫(yī)院。 據(jù)市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，這一情況幾乎在每個(gè)鎮(zhèn)街都存在。

專(zhuān)家看法

社保資源有限，同一鎮(zhèn)區(qū)沒(méi)必要設(shè)多個(gè)點(diǎn)

對(duì)于即將進(jìn)行的政策調(diào)整，東莞市社保局還邀請(qǐng)了社會(huì)各界代表參與討論，征求意見(jiàn)。暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授夏蘇建認(rèn)為，為了解決工作和居住地不一致而允許跨鎮(zhèn)街選擇，或者定兩個(gè)點(diǎn)是可取的，但是同一個(gè)鎮(zhèn)區(qū)里面沒(méi)有必要設(shè)多個(gè)點(diǎn)或是自由就醫(yī)。 有多少個(gè)人有這個(gè)需求？如果說(shuō)為了方便就醫(yī)而犧牲了整個(gè)廣大參保人的 ?；?的利益就不可取了)，比如說(shuō)大病報(bào)銷(xiāo)，從60%降到50%或者從50%降到40%，這是需要充分研究的，畢竟社保的資源是有限的，不能因?yàn)橛袇⒈Ｈ朔从?，就一定要?shí)現(xiàn)多點(diǎn)就醫(yī) 。

趨勢(shì)預(yù)判

看病人數(shù)可能激增

社區(qū)門(mén)診基金面臨壓力

社區(qū)門(mén)診醫(yī)保政策調(diào)整后，轉(zhuǎn)診支付比例下降，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)診人次大幅增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)將有所緩解。 社區(qū)首診 不再僅局限于一個(gè)定點(diǎn)門(mén)診，方便了市民就近就醫(yī)，社區(qū)就診人次可能在短期內(nèi)大幅增長(zhǎng)。

市社保局表示，考慮到以上的趨勢(shì)變化，以2013年社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金運(yùn)行的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，如果醫(yī)保費(fèi)率下半年從2.5%恢復(fù)到3%，那么預(yù)計(jì)2014年這一基金的征收金額將達(dá)14.7億元。如果市政府將醫(yī)保優(yōu)惠費(fèi)率繼續(xù)延期，那么這一數(shù)字可能會(huì)低于預(yù)期。在社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)支付比例調(diào)整之后，今年將支付的待遇將達(dá)到11.9億元，基金收支可以實(shí)現(xiàn)平衡。

但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，未來(lái)幾年可能出現(xiàn)費(fèi)用控制難度大，基金支出增大的壓力。市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示， 放開(kāi)鎮(zhèn)內(nèi)自由就醫(yī)，可能在短期內(nèi)刺激社區(qū)門(mén)診就醫(yī)人次增長(zhǎng)，不同站點(diǎn)之間由于硬件建設(shè)、技術(shù)水平、地理位置等差異，可能會(huì)導(dǎo)致服務(wù)人群大幅波動(dòng)，費(fèi)用控制難度增大，造成浪費(fèi)，基金支出壓力增長(zhǎng) 。